糖尿病患者出现水肿,内分泌医生应该“肿么办”?

录入:糖管家
2017-04-04
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  一提起糖尿病并发症就想到糖尿病足糖尿病肾病?谈及水肿的第一反应就是右心衰和肾病?No no no~那你可就陷入思维定式的误区了:糖尿病患者同样会出现水肿,这时,你需要这样办。

 

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  一、糖尿病患者出现水肿,可能是因为以下病变

  水肿为组织间隙过量积液的一种病理现象,临床尤以下肢水肿最为常见。糖尿病人出现下肢水肿,除了少数原因外,大多与糖尿病的各种慢性并发症有关,常见以下情况:

 

  1)、糖尿病并发心脏病

  糖尿病心脏病患者可因心功能不全(尤其是右心功能不全)引起体循环淤血及水钠潴留,导致颈静脉曲张、肝脾肿大及双下肢对称性水肿。这种病人往往伴有心慌、胸闷、气促等心血管症状及心电图缺血性改变;

 

  2)、糖尿病患者合并肝病

  糖尿病患者并发慢性肝病等情况时,也可出现下肢水肿。但患者有慢性肝病表现(如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等)及肝功能异常;

 

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  3)、糖尿病并发肾功能不全

  糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致,此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期,多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现;

 

  4)、糖尿病并发甲状腺功能减低

  糖尿病患者并发甲状腺功能减退,可引起下肢或颜面粘液性水肿,其特点是用指按压水肿部位不出现凹陷性改变。甲减病人往往有乏力、怕冷、心动过缓、嗜睡等症状,查甲状腺功能显示FT3、FT4低下;

 

  5)、糖尿病并发下肢血管病变

  糖尿病患者有下肢深静脉血栓或静脉瓣膜关闭不全,可导致静脉回流受阻引起静脉高压,出现下肢水肿,但往往是单侧水肿;

 

  6)、糖尿病并发周围神经病变

  糖尿病神经性水肿多见于双下肢,与体位、活动有关。这是由于植物神经(主要是交感神经)受损,引起末梢血管扩张充血,双下肢静脉淤血而水肿;此外,神经营养障碍引起局部毛细血管通透性增加,也会导致下肢水肿,大多伴有肢端麻木、疼痛、袜套样感觉减退等症状;

 

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  7)、糖尿病并发足感染

  患者足部皮肤损伤感染,局部炎症反应也可导致水肿。这类感染往往还伴有局部皮温升高、皮肤发红、疼痛等急性炎性表现;

 

  8)、糖尿病并发严重营养不良

  有些糖尿病患者,由于长期节食过度,热量以及蛋白质的摄入严重不足,导致低蛋白血症性及营养不良性水肿;

 

  9)、药物因素

  某些降糖药物及降压药物均可引起水钠潴留,导致下肢水肿。如胰岛素、噻唑烷二酮类药物(罗格列酮、吡格列酮等),钙离子拮抗剂(如硝苯地平、氨氯地平等),其共同特点是水肿发生在用药后,停药后不久水肿消失。

 

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  二、其中,胰岛素发生水肿的原因多见为:

  1)糖尿病患者治疗前,高张性糖尿抑制了肾小管的重吸收,体内水钠也随之丢失增加。尿糖降低或转阴后,肾小管重吸收功能增强,引起水钠潴留;

 

  2)糖尿病控制不良时,血清胰高血糖素水平显著增高而抑制醛固酮的作用,促使钠的排出;糖尿病控制满意时胰高血糖素水平下降,抑制作用减弱,使钠排出减少致钠潴留而引起水肿;

 

  3)胰岛素可促进肾小管重吸收钠,引起水钠潴留。但据文献报道,胰岛素所致水肿多数较轻,持续4-6天或更长时间,多能逐渐消退,即具有一过性和自限性,重度水肿可加用少量利尿剂,或停用胰岛素改为口服降糖药。

 

  三、结合病例分析患者出现水肿的原因

  患者,女,19岁,因“口干多饮13年,双下肢水肿 1周”于 2013年5月20日就诊。13年前患者无明显诱因出现口干多饮,在当地医院诊为“1型糖尿病”,一直用胰岛素泵治疗,血糖控制不理想。1周前患者无明显诱因出现双下肢水肿,症状渐加重,告知家长,患者家长以为是肾病,为求进一步诊治,遂来我院。

 

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  现症见:口干多饮,双下肢水肿,无泡沫尿,无腰酸,无心慌手动汗出,无胸闷胸痛,无间隙性跛行等症状。既往无特殊病史可询。遂以“1型糖尿病、水肿原因待查”收入院。

 

  入院后查体:BMI 23.1kg/㎡,甲状腺未及肿大,心率75次/分,律齐,腹软,双下肢中度可凹性水肿,足背动脉搏动正常,查血尿便常规,肝肾功能及电解质、胸片、心电图均未见异常,甲状腺功能正常。空腹血糖8.10mmol/L,餐后2小时血糖12.92mmol/L,糖化血红蛋白14.80%,空腹C肽<0.05ng/ml,餐后2小时C肽<0.05ng/ml,眼科会诊示正常眼底。

 

  查看患者的胰岛素泵,患者因近来血糖较高,患者补打胰岛素较多,翻阅大剂量历史记录发现最多一日胰岛素用量达80u,排除心、肝、肾、甲状腺、下肢血管回流障碍、肿瘤、低蛋白及其他相关因素后可考虑因注射胰岛素过量引起的水肿。而患者此前每日注射30u左右未出现水肿,最近大剂量使用后出现下肢水肿,通过排除其他疾病最终确定胰岛素注射过量才是水肿的元凶。

 

  四、水肿:来也肿肿,去也匆匆

  本例予以患者饮食指导,配合运动,多点监测血糖,根据血糖调整胰岛素泵的基础率及大剂量至每日约30u,患者血糖渐平稳,在未使用利尿剂的情况下水肿渐减轻,5天后完全消退。本例患者未使用任何利尿剂,只是胰岛素减量后,水肿逐渐消退。随访无发作,自行要求复查24小时尿微量白蛋白正常,充分说明水肿是胰岛素引起的副作用。

 

  万幸本例患者出现水肿的原因为胰岛素引起,可若在临床中遇见其他出现水肿的糖尿病患者,你会诊断吗?转发给同道们,大家一起学习吧!

 
  作者丨淮安市中医院内分泌科 于一江 副主任医师
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